Arztbrief: Video-Beispiel, Schreibhilfe und Formulierungshilfen

Ein Arztbrief ist ein zentrales Kommunikationsinstrument im Gesundheitswesen.  

Er enthält die wichtigsten Befunde, Diagnosen, Therapien und Empfehlungen und dient als verbindendes Element zwischen Klinik, niedergelassenen Ärzt:innen und weiteren behandelnden Personen.  

Durch einen gut strukturierten Arztbrief wird sichergestellt, dass alle Beteiligten schnell die relevanten Informationen erhalten und die Behandlung nahtlos fortgesetzt werden kann.

In unserer fünfteiligen Videoreihe erklärt Ihnen Prof. Dr. med. Thorsten Feldkamp:

1. Warum Sie Arztbriefe schreiben und welche 5 Personen daran beteiligt sind
2. Wie Sie das Schreiben eines Arztbriefes in Ihren Klinikalltag integrieren
3. Wie ein Arztbrief aufgebaut ist
4. Welche Textbausteine Sie nutzen können + Beispiel zum Thema Sepsis
5. Wie Sie einen kompletten Arztbrief erstellen

Die Videoreihe ist nach dem Login kostenlos verfügbar.

Für unterwegs: Alle wichtigen Kerninformationen haben wir für Sie übersichtlich auf wenigen Seiten zusammengefasst. Hier finden Sie alle Praxistipps auf einen Blick sowie fertige Textbausteine – direkt als Download zum Speichern oder Ausdrucken. Schauen Sie gleich mal rein! 

Ein Arztbrief wird als „vorläufiger Arztbrief“ bezeichnet, wenn wichtige Untersuchungsergebnisse (z. B. Labor, histologische Befunde) noch ausstehen.

In ihm werden alle bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus bekannten Diagnosen, Untersuchungen und Empfehlungen zusammengefasst. Dadurch wird die weitere Versorgung ohne Verzögerung sichergestellt.

Typischerweise enthält der vorläufige Arztbrief:

• Patientendaten (Name, Geburtsdatum, Aufnahme- und Entlassungsdatum)
• Bisherige Diagnosen oder Verdachtsdiagnosen
• Zusammenfassung der bisherigen Behandlung, z. B.:
  • durchgeführte Untersuchungen
  • Operationen
  • medikamentöse Therapien
  • Bildgebung
• Empfehlungen für die Weiterbehandlung, z. B.:
  • Medikamente, die weiter eingenommen werden sollen
  • notwendige Kontrolltermine
• Vermerk zu ausstehenden Untersuchungen, z. B. „Laborwerte werden nachgereicht“ 

Der endgültige Arztbrief wird erstellt, sobald alle Untersuchungsergebnisse vorliegen.

Meist ist dies wenige Tage bis mehrere Wochen nach der Entlassung der Fall. 

Die folgenden Formulierungshilfen unterstützen Sie dabei, strukturiert und effizient mit Ihren Kolleg:innen zu kommunizieren:

1. Formulierungshilfen für Aufnahme & Anamnese
2. Formulierungshilfen für Befund & Diagnose
3. Formulierungshilfen für den Behandlungsverlauf
4. Formulierungshilfen für Entlassung & Empfehlungen

Die Einweisung erfolgte durch die Hausärztin aufgrund progredienter Beschwerden im Bereich des Oberbauchs bei Z. n. interventionellem Eingriff.  

Die Symptomatik trat erstmalig am Vortag auf und zeigte unter häuslicher Behandlung keine Besserung. 

Relevante Risikofaktoren umfassen langjährigen Nikotinkonsum sowie eine bekannte Dyslipidämie.

Als Vorerkrankungen bestehen eine arterielle Hypertonie, ein Diabetes mellitus Typ 2 sowie eine chronische Niereninsuffizienz Stadium 3.

Allergien sind nach Angaben des Patienten nicht bekannt. Der Impfstatus ist aktuell. 

Sonografisch ergab sich der Verdacht auf eine intraabdominelle Flüssigkeitsansammlung, woraufhin eine CT-Abklärung erfolgte.

Die EKG-Diagnostik zeigte keine frischen ischämischen Zeichen.

CT-morphologisch ließ sich eine akute Komplikation sicher ausschließen.

Die CT-Thorax-Untersuchung ergab keinen Hinweis auf eine Lungenembolie.

Laborchemisch zeigte sich eine Leukozytose mit CRP-Erhöhung, vereinbar mit einem infektiösen Geschehen. 

Unter suffizienter Analgesie nach WHO-Stufenschema war der Patient durchgehend schmerzkompensiert.

Die Mobilisation erfolgte stufenweise und konnte erfolgreich bis zur Vollbelastung gesteigert werden.  

Die respiratorische Situation stabilisierte sich zunehmend, sodass die Sauerstoffgabe reduziert werden konnte.  

CRP und Leukozyten waren unter Therapie rückläufig, der Patient war klinisch stabil und fieberfrei, sodass auf eine orale Antibiose umgestellt werden konnte.

Ein vorsichtiger Kostaufbau wurde vom Patienten gut toleriert.

Wir bitten um Fortführung der antibiotischen Therapie bis einschließlich [Datum] und anschließende Kontrolle der Entzündungsparameter.

Die Überprüfung des TSH-Werts sollte zeitnah durch den Hausarzt erfolgen.

Eine Wiedervorstellung in unserer Sprechstunde wird bei klinischer Verschlechterung oder offenen Befunden empfohlen.

Eine Wiedervorstellung zur Befundbesprechung ist für den [Datum] geplant.

Wir empfehlen eine ambulante kardiologische Abklärung (Echo, ggf. 24‑h‑EKG) aufgrund der im Verlauf beschriebenen Palpitationen.